Le syndrome de Willebrand acquis

Le syndrome de Willebrand acquis (SVWA) se définit comme un syndrome hémorragique comportant les anomalies biologiques de la maladie de Willebrand constitutionnelle (voir ce terme dans l’article Présentation de la maladie de Willebrand), mais se développant en association avec une pathologie, chez un sujet le plus souvent âgé jusque là sans antécédents hémorragiques personnels ou familiaux.

Sa prévalence est inconnue mais il s’agit d’une maladie rare (un peu plus de 300 cas dans la littérature), et certainement sous-diagnostiquée.

Les manifestations hémorragiques ressemblent à celles de la maladie constitutionnelle (saignement prolongé après traumatisme, épistaxis, ecchymoses, hémorragies digestives sur angiodysplasies …).

On reconnaît trois grands mécanismes pathogéniques :
1) présence d’auto-anticorps, inhibiteurs ou non, qui forment des complexes avec le facteur Willebrand (von Willebrand factor :VWF) subissant alors une clairance rapide (mécanisme associé aux gammapathies monoclonales et aux pathologies auto-immunes) ;
2) une absorption du VWF sur les clones de cellules malignes (mécanisme associé aux néoplasies) ;
3) une protéolyse excessive des multimères du VWF de haut poids moléculaire dans des conditions hémorhéologiques anormales créées par des malformations cardiovasculaires (rétrécissement valvulaire aortique…).

Les meilleurs tests diagnostiques sont la mise en évidence d’un taux de VWF fonctionnel (cofacteur de la ristocétine ou capacité de liaison au collagène) anormalement bas par rapport au taux de VWF antigène, et la disparition sélective des multimères du VWF de haut poids moléculaire. Le dosage du propeptide objective la clairance anormalement rapide du VWF dans la circulation. Mais aucun de ces tests n’est discriminatif ; seule la mise en évidence d’anticorps anti-VWF peut signer le caractère acquis, mais ils ne sont retrouvés que dans 14 % des SVWA. La mise en évidence d’un composant monoclonal à l’électrophorèse des protéines sériques est aussi en faveur du caractère acquis des anomalies. C’est la notion d’une symptomatologie hémorragique récente, associée à une pathologie particulière (syndrome lymphoprolifératif ou myeloprolifératif, néoplasie, maladie auto-immune, anomalie cardiovasculaire…) qui permet de reconnaître le caractère acquis du déficit en VWF.

La stratégie thérapeutique consiste à identifier la pathologie sous-jacente afin de proposer des traitements de fond qui peuvent être efficaces : corticoïdes, immunosuppresseurs, chimiothérapie, plasmaphérèse, remplacement valvulaire… Lorsque ce traitement n’est pas possible, on ne peut recourir qu’à un traitement symptomatique visant à corriger le déficit en VWF en cas de saignement anormal ou pour sa prévention, traitement choisi en fonction du mécanisme physiopathologique suspecté et de la situation clinique : immunoglobulines intraveineuses (dans une gammapathie monoclonale de signification indéterminée de type IgG), desmopressine ou concentrés de VWF (mais la demi-vie du VWF endogène ou exogène peut être très raccourcie justifiant une étude pharmacocinétique avant toute chirurgie majeure), concentrés en facteur VIII recombinant (totalement dépourvus de VWF) ou, en dernier recours, facteur VII activé recombinant. Le pronostic est lié à celui de la pathologie sous-jacente.

Encyclopédie Orphanet, Octobre 2008, http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=FR&Expert=99147

Mise en ligne le 24 octobre 2012 par Admin

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