Maladie de Willebrand – Type 3

La maladie de Willebrand de type 3 est la forme la plus grave de maladie de Willebrand (voir ce terme dans l’onglet maladie – maladie de Willebrand – présentation de la maladie) caractérisée par un syndrome hémorragique dû à un déficit quasi-total en facteur Willebrand (von Willebrand factor : VWF) dans le plasma et les compartiments cellulaires entraînant également un déficit plasmatique profond en facteur VIII (FVIII).

C’est la forme la plus rare des maladies de Willebrand, touchant moins de 5 % des patients de tous types.

Son incidence annuelle varie selon les pays : comprise entre 1/2 000 000 et 1/350 000 en Europe ou Amérique du Nord, mais voisine de 1/500 000 dans les pays où les mariages consanguins sont fréquents.

La maladie débute dans la période néonatale ou dans la petite enfance.

Les manifestations hémorragiques associent des hémorragies cutanéo-muqueuses (épistaxis, ménorragies, hémorragies de la délivrance, hémorragies digestives…) et des saignements prolongés lors de procédures chirurgicales, mais aussi des hématomes et des hémarthroses comme chez les hémophiles, du fait du déficit profond en FVIII, voire des hémorragies cérébrales.

La maladie est due à des mutations, essentiellement des mutations non-sens ou des larges délétions, du gène VWF qui entraînent la synthèse de protéines tronquées ou sont responsables d’allèles silencieux.

La transmission est autosomique récessive, le patient étant homozygote (en cas de consanguinité) ou hétérozygote composite.

Le diagnostic est facile, basé sur des taux de VWF indétectables par toutes les techniques (dosages antigénique et fonctionnels, électrophorèse sur gel d’agarose), avec un déficit secondaire en FVIII important de 1 à 10 %.

Le diagnostic différentiel avec un syndrome de Willebrand acquis (voir ce terme dans l’onglet maladie –> maladie de Willebrand -> Syndrome de Willebrand acquis) est facilement écarté devant l’existence du syndrome hémorragique depuis la période néonatale ou la petite enfance dans la forme héréditaire, et les données biologiques : dans le syndrome acquis, il y a toujours un taux de VWF antigène détectable et la présence de quelques multimères sur gel d’agarose.

Le type 3 se distingue généralement facilement des autres types de la forme constitutionnelle.

Le conseil génétique, indispensable, informe sur les risques et la prise en charge des sujets atteints, et s’attache à reconnaître les apparentés transmetteurs.

Le diagnostic prénatal peut être discuté dans une structure agréée pluridisciplinaire pour les couples ayant déjà eu un enfant atteint de type 3 ou consanguins alors qu’il y a des cas de maladie de Willebrand dans la famille. Il est facilité par la connaissance des anomalies moléculaires transmises dans la famille.

Les patients de type 3 ne répondent pas à la desmopressine et le traitement préventif ou curatif est forcément substitutif par injection de facteur Willebrand humain purifié associé à du facteur VIII, au moins pour la première injection.

Quelques patients (7,5 à 9,5 %), généralement porteurs d’une délétion totale du gène VWF peuvent développer des allo anticorps anti-VWF responsables d’une inefficacité du traitement et d’une anaphylaxie liée aux complexes immuns. Une alternative avec un traitement par facteur VIII recombinant en perfusion continue, ou le recours à du facteur VII activé recombinant est alors discuté. La répétition des accidents hémorragiques fait discuter un traitement prophylactique au long cours par injections régulières de facteur Willebrand humain purifié.

La maladie de Willebrand de type 3 est la forme la plus grave de maladie de Willebrand avec des manifestations hémorragiques qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel en l’absence de prise en charge adaptée dans une structure hospitalière spécialisée d’hémostase.

Encyclopédie Orphanet, février 2009, http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=FR&Expert=166096

Mise en ligne le 24 octobre 2012 par Admin

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